Reform der Krankenhausfinanzierung - Exklusiv für Xing-Leser: Lauterbach geht „all in“

Nicht weniger als eine „Revolution“ kündigte Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) heute bei der Vorstellung von Empfehlungen einer Regierungskommission zur Reform der Krankenhausfinanzierung an. Der Zustand der deutschen Krankenhauslandschaft sei dramatisch und fordere daher tiefgreifende Reformen. Das Problem beschrieb der Bundesminister in düsteren Worten: Überall dominiere nur noch die Ökonomie. Es gebe eine „Tendenz zu billiger Medizin“ und zugleich dazu, immer mehr Behandlungsfälle zu produzieren. Lauterbach sprach daher von einem „Hamsterrad“, in dem sich Deutschlands Krankenhausärzte und Pfleger befänden.

Eine sozialdemokratische Konterrevolution

Als Ursache des Übels wurde dabei vor allem das Fallpauschalensystem ausgemacht. Das soll nun zwar nicht ganz abgeschafft, aber doch deutlich in seine Schranken verwiesen werden. Dass es künftig wieder verstärkt um den Patienten und die medizinische Behandlungsqualität gehen solle – genau darin besteht nach Lauterbach die „Revolution“.

Eigentlich ist das aber keine Revolution, sondern eine Konterrevolution – und eine sozialdemokratische noch dazu. Es war nämlich die damalige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD), die das System einführte und damit die Ökonomisierung des Gesundheitssystems in Gang setzte. Kurz danach zog der heutige Bundesgesundheitsminister für die SPD in den Bundestag ein.

Die Grundidee der Fallpauschalen erschien dabei bestechend einfach und logisch: Erst werden die möglichen Erkrankungen nebst Behandlungspfaden nach Schweregraden bewertet und anschließend mit den durchschnittlichen regionalen Behandlungskosten multipliziert. Eine Lebertransplantation mit Beatmung trägt so zum Beispiel den Namen „A01A“, ist in der Behandlung 20,023 mal aufwändiger als eine durchschnittliche Krankenhausbehandlung und bringt einem Krankenhaus in Bayern bei einem Landesbasisfallwert von 3.825,44 Euro somit Einnahmen in Höhe von rund 76.600 Euro.

Dass dieses System aber an Grenzen stoßen musste, war von Anfang an klar. Es hätte nämlich nur dann funktionieren können, wenn alle Krankenhäuser in Deutschland etwa gleich groß, gleich ausgelastet gewesen und dasselbe Profil gehabt hätten. Ein System mit der Erstattung von Durchschnittskosten kann logischerweise nur dann funktionieren, wenn alle Krankenhäuser auch durchschnittliche Kosten aufweisen.

Diese Anforderung allerdings kollidierte schon bei der Einführung der Fallpauschalen mit der Realität – und auch mit den medizinischen Erfordernissen. Nicht nur, dass Deutschlands Krankenhäuser sehr unterschiedlich groß sind. Sie sind auch ganz verschieden profiliert. Auf der einen Seite stehen eher kleine Krankenhäuser im ländlichen Raum, die die Grundversorgung sichern. Am anderen Ende der Perlenkette finden sich Deutschlands Universitätsmedizinen und andere Maximalversorger als Krankenhäuser der Spitzenmedizin. Sie sollen sich vor allem um die kompliziertesten Erkrankungen kümmern. Dazwischen gibt es solche mittlerer Größe – und ausgewiesene Spezialkliniken, die sich ganz bewusst nur auf bestimmte Erkrankungen konzentrieren.

Warum sich das Hamsterrad dreht

Das Dilemma des deutschen Krankenhauswesens ist unter diesen Bedingungen schnell erklärt. Mit der Erstattung von Durchschnittskosten kommen nur Durchschnittskrankenhäuser mit mindestens durchschnittlicher Auslastung über die Runden. Leidtragende sind dabei sowohl die kleinen Krankenhäuser im ländlichen Raum wie die Großkliniken der Spitzenmedizin. Allerdings aus unterschiedlichen Gründen. Während die kleinen Krankenhäuser unter zu wenigen Patienten trotz hoher Vorhaltekosten für Geräte und Personal ächzen, sind in den Einrichtungen der Spitzenmedizin häufig die Kosten innovativer Behandlungsmethoden nicht abgedeckt.

Das „Hamsterrad“ der Billigmedizin, wie Lauterbach es nennt, ergibt sich aus dieser Konstruktion wie folgt: Weil für jeden Behandlungsfall nur Durchschnittskosten erstattet werden, gibt es einen Anreiz, die therapeutischen Möglichkeiten nicht auszuschöpfen und so Überschüsse zu erwirtschaften. Da wiederum jedes Krankenhaus je Fall bezahlt wird, gibt es außerdem einen Anreiz, immer mehr Fälle zu produzieren. Das allerdings führt nachträglich zur Absenkung der Fallpauschalen, damit die Kosten des Systems nicht explodieren. Man muss also viele Behandlungsfälle produzieren, damit die Kosten gedeckt werden. Aber dadurch sinkt der Erlös je Behandlungsfall – und man muss noch mehr Fälle produzieren. Der Leiter der Regierungskommission, Prof. Tom Bschor, wies denn auch darauf hin, dass Deutschland über 50 Prozent mehr Krankenhausbetten verfüge als seine europäischen Nachbarn – und über 50 Prozent mehr Krankenhausbehandlungen.

Krankenhausschließungen durch die kalte Küche

Aber diese Probleme waren von der Politik sogar gewollt bzw. sie wurden zumindest von Anfang an billigend in Kauf genommen. Unter Experten ist seit langem unbestritten, dass das Gesundheitssystem ein multiples Strukturproblem hat. Krankenhäuser dürfen bspw. kaum im ambulanten Bereich tätig werden. Dagegen wehren sich aus wirtschaftlichen Interessen die niedergelassenen Ärzte. Das Ergebnis: Allzu oft werden in Krankenhäusern stationäre Aufenthalte selbst dort verordnet, wo eine ambulante Behandlung völlig ausreichend wäre. Nur so können diese die Fallpauschale einkassieren und einen Beitrag zur Deckung ihrer Vorhaltekosten aufwändiger Strukturen leisten.

Hinzu kommt außerdem, dass es im internationalen Vergleich eigentlich zu viele Krankenhäuser in Deutschland gibt, darauf deutet schon die hohe Bettenanzahl hin – und zu viele dasselbe machen. Das Ergebnis: Zu geringe Auslastung der Krankenhäuser und damit Kostendruck, geringere medizinische Qualität als möglich und ein ruinöser Wettbewerb um selten gewordene Fachkräfte. In Wahrheit würden eine Bereinigung der Krankenhauslandschaft und vor allem konsequent ordnungspolitisch ausgerichtete Versorgungsstufen Geld sparen, die medizinische Behandlungsqualität verbessern und ein wirksamer Beitrag gegen den Fachkräftemangel in medizinischen und Pflegeberufen sein. Aber die Politik hat schon seit Jahrzehnten nicht den Mut dazu, diese Probleme anzugehen.


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Insgeheim war die Einführung des Fallpauschalensystems daher von der Idee getragen, die erforderlichen Strukturbereinigungen einfach dem „Markt“ zu überlassen. Durch die schrittweise Anpassung an Durchschnittskosten, so das eigentliche Kalkül, würden unwirtschaftliche Krankenhäuser peu à peu von selbst vom Markt verschwinden, ohne dass sich die Politik die Finger schmutzig machen müsste. Allerdings gerieten damit insbesondere auch Universitätskliniken in schweres Fahrwasser und damit ausgerechnet die Flaggschiffe und Letztversorger der deutschen Krankenhauslandschaft, Deutschlands Spitzenmedizin also. Sie sind die wesentlichen Opfer des fehlenden politischen Mutes zu konsequenten Strukturentscheidungen. Allein in den letzten Jahren türmten Deutschlands Universitätskliniken ein Defizit von etwa 500 Mio. Euro auf. Ohne zusätzliche Zuschüsse der Länder wären es sogar mehr als 800 Mio. Euro. Im Jahr 2021 hatten mehr als 70 Prozent aller deutschen Unikliniken ein negatives Jahresergebnis. Zehn Jahre zuvor waren es noch 25.

Trickreiche Welle an Krankenhausschließungen

Einer Revolution kommen die Vorschläge der Kommission dennoch gleich. Sie schlagen nicht nur eine deutliche Begrenzung der Fallpauschalen vor. Künftig sollen 40 Prozent, in besonderen Fällen wie der Notfallmedizin auch 60 Prozent der Mittel als „Vorhaltepauschalen“ ausgereicht, und nur der Rest anhand der Fallzahlen abgerechnet werden. Das dürfte den ökonomischen Druck in den Krankenhäusern tatsächlich deutlich reduzieren.

Viel einschneidender aber ist, dass die Regierungskommission die Finanzierung der Krankenhäuser künftig an eine klare Zuordnung von Versorgungsstufen koppeln will, nämlich auf lokaler, regionaler und überregionaler Ebene. Was hübsch klingt, hätte beinharte Konsequenzen. Denn für die kleinen Krankenhäuser im ländlichen Raum sollen die Vorgaben für Personal und Geräteausstattung in den medizinischen Fächern nicht nur vereinheitlicht, sondern auch qualitativ angehoben werden.

Da das wirtschaftlich nicht alle Häuser überstehen können, soll es künftig zwei Arten von Krankenhäusern im ländlichen Raum geben: die echten kleinen Krankenhäuser, die noch über eine eigene Notaufnahme verfügen, und Grundversorger des so genannten „Level Ii“. Oder auf Deutsch: Eigentlich sind das keine richtigen Krankenhäuser mehr, sondern eher medizinisch-pflegerische Versorgungszentren. Sie müssen nicht von Ärzten, sondern können auch von qualifizierten Pflegern geleitet werden. Und sie arbeiten am besten mit niedergelassenen Ärzten zur ärztlichen Versorgung zusammen, können aber auch eigene Ärzte anstellen. Die Kommission nennt das „integrierte ambulant/stationäre Versorgung“.

In Wahrheit ist dieser fachlich überzeugende Vorschlag die eigentliche Revolution in den Empfehlungen der Regierungskommission. Dahinter verbirgt sich de facto nicht nur im Grunde eine trickreiche Welle von Krankenhausschließungen durch Umwandlungen, sondern es wird zudem eine Neuverteilung der Behandlungsleistungen zwischen lokalen Krankenhäusern und ihren Trägern provoziert. Nicht ohne Grund spricht die Kommission vom „Anreiz zur engeren Kooperation (…) bis hin zum Austausch von Leistungsgruppen“. Bei Umsetzung dieses Vorschlages käme es tatsächlich zu einer „revolutionären“ Neuordnung der Krankenhauslandschaft. Und nicht nur das. Erstmals würde ernst gemacht mit dem ebenso sinnvollen Vorschlag, ambulante und stationäre Leistungen jenseits der Spitzenmedizin miteinander zu verzahnen.

Nicht alle können mehr bekommen

Der Verband der Universitätskliniken Deutschlands ist daher voll des Lobes über die Empfehlungen der Gutachter. Sein Chef ist Jens Scholz und zugleich Vorstandsvorsitzender des Universitätsklinikums Schleswig-Holsteins und seit einiger Zeit auch der Chef des Verbandes der Deutschen Universitätsklinika. Er hält das alles für einen „vielversprechenden Ansatz“ und betont, dass erstmals die besondere Rolle der Uniklinika auch mit finanziellen Konsequenzen von der Regierung anerkannt worden sei.

Aber Jens Scholz wird auch deutlich: „Wenn einige Krankenhäuser mehr Geld erhalten sollen, müssen bei gegebenem Budget manche weniger erhalten. Deutschland hat in Wahrheit auch nicht zu wenig medizinisches und Pflegepersonal, sondern ineffiziente Strukturen. Werden diese bereinigt, kann die Versorgung besser und zugleich preiswerter werden.“

Scholz deutet damit an, was in den nächsten Wochen und Monaten auf Lauterbach zukommen wird. Die Vorschläge der Regierungskommission schneiden tief ein in seit Jahrzehnten unangetastete Interessen mächtiger Gruppen: von Krankenhausträgern, niedergelassenen Ärzten, Ländern und Gemeinden. Bisher traute sich niemand, sich mit allen Interessengruppen auf einmal anzulegen. Der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Dr. Gerald Gaß, schlägt daher erwartbar andere Töne an als Scholz. Er forderte von Lauterbach zunächst die Anhebung der Krankenhausfinanzierung um 15 Mrd. Euro pro Jahr. Andernfalls sei die Reform von Beginn an „zum Scheitern verurteilt.“

Es hatte daher seinen guten Grund, dass Kommissionsmitglied Prof. Christian Karagiannidis zum Abschluss seines Statements einen Appell an seine eigene Zunft richtete. „Wir haben in den letzten 20 Jahren alle Fehler gemacht“, „auch Mediziner“, gestand er ein. Es müsse nun eine „Zäsur“ geben: Alle müssten „extrem runter von den Partikularinteressen“.

Lauterbach geht „all in“

Karl Lauterbach jedenfalls hat sich schon heute festgelegt. Er betrachtet die Arbeit der unabhängigen Kommission als „Grundlage“ seiner weiteren Arbeit – offenbar ganz ohne weitere Rückversicherung im politischen Raum. Der Bundesgesundheitsminister, dem dieser Tage von Wolfgang Kubicki (FDP) vorgeworfen worden war, seinem Amt nicht gewachsen zu sein, geht damit „all in“. Das tut er wahrscheinlich auch deshalb, weil er schon immer der Meinung war, dass Deutschland in Wahrheit über zu viele Krankenhäuser verfüge. Eigentlich müsse man jede dritte oder zweite Klinik schließen, um das System besser zu machen.

Jeder weiß, dass wir in Deutschland mindestens jede dritte, eigentlich jede zweite, Klinik schließen sollten. Dann hätten wir anderen Kliniken genug Personal, geringere Kosten, bessere Qualität, und nicht so viel Überflüssiges. Länder und Städte blockieren https://t.co/Ffyf8Ue5ZX

— Prof. Karl Lauterbach (@Karl_Lauterbach) June 4, 2019

Damals, als er das 2019 twitterte, war er noch kein Gesundheitsminister. Und ab dem heutigen Tage hat er einen Vorschlag auf dem Tisch, ein ähnliches Ziel ganz ohne das hässliche Wort „Krankenhausschließung“ zu erreichen. Sollte er damit erfolgreich sein, handelte es sich am Ende um weit mehr als bloß eine gelungene Konterrevolution.