Wer sich chirurgischen Eingriffen unterzieht, um den eigenen Körper mit Attributen des je anderen Geschlechts auszustatten, geht Risiken ein. Am Ende droht der Verlust der Lust.
Die feinen Unterschiede haben Menschen zu allen Zeiten interessiert, etwa in „Le otto tavole anatomiche“ aus dem Jahr 1750 / Illustration: StockTreck Images
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Autoreninfo
Martina Lenzen-Schulte ist approbierte Ärztin und Medizinjournalistin.
In Deutschland hat sich die Zahl der Anträge an die gesetzlichen Krankenkassen auf Kostenübernahme von geschlechtsangleichenden Behandlungen von Transpersonen innerhalb von fünf Jahren verdoppelt. Im Jahr 2022 stellten 5813 Personen einen solchen Antrag, wie die aktuell dazu publizierte Statistik des Medizinischen Dienstes Bund ausweist. Fünf Jahre zuvor, 2017, waren es 2923.
Dieser ungebrochene Boom galt lange als positiver Beleg dafür, dass immer mehr Menschen die Option haben, einen Körper, in dem sie sich unwohl fühlen, anpassen zu lassen. Wer mit allen Attributen eines männlichen Organismus ausgestattet ist wie Penis und Hoden, möchte etwa weibliche Brüste und eine Scheide/Neovagina. Umgekehrt lassen Mädchen und Frauen, die eine Geschlechtsangleichung anstreben, ihre Brüste amputieren und wünschen sich etwas, das einem Penis möglichst nahekommt.
Die Betroffenen nennen es eine „Wiedergeburt“ im anderen Geschlecht; die Kliniken, die solche Operationen anbieten und daran verdienen, haben Namen wie „Aestheticum“ und versprechen, den Wandlungswilligen „Schritt für Schritt zum wahren Ich“ zu verhelfen. Das Fazit, mit dem naive Medien für Kliniken dieser Art auch noch kostenfrei Werbung machen, lautet: „Endlich kann ich so sein, wie ich bin.“ Das ist einer der Gründe, warum immer mehr Menschen, zunehmend jüngere, von der Skalpelllösung eine Erlösung erhoffen.
Der Eingriff ist unumkehrbar
Die Medizin setzt traditionell hohe Hürden vor die Entfernung eines gesunden Organs. Beispielhaft sei an die Debatte um die Amputation von Angelina Jolies Brüsten erinnert. Obwohl klar ist, dass Frauen mit genetischer Erblast ein überaus hohes Risiko haben, früh an Brustkrebs zu erkranken, ist hier die Amputation innerhalb von Fachkreisen und Gesellschaft umstritten. Wenn sich indes Mädchen und Frauen ihre Brüste entfernen lassen, weil diese sie stören, gilt das inzwischen als Selbstermächtigung, als bloße Korrektur. Statt Mastektomie heißt die Amputation nun „Top Surgery“, in Abgrenzung zur sogenannten „Bottom Surgery“ der Genitalorgane am Beckenboden.
Der Name ist wandelbar, der Eingriff indes unumkehrbar: Wer je „retransitionieren“ will zurück zur Frau, kann sich allenfalls die äußere Form einer weiblichen Brust rekonstruieren lassen, Stillen kann man mit Silikon jedoch nicht. Der durch nichts zu korrigierende Funktionsverlust der Top Surgery sollte ausreichend kommuniziert werden. So fordern es inzwischen Hebammen in Australien, denn das Bedauern darüber gehe tief, schreiben sie in ihrer Publikation.
Es handelt sich zudem um einen häufigen Eingriff unter den Angleichungsoperationen. Zu 80 Prozent sind es nämlich Mädchen, die sich in die männliche Version ihrer selbst verwandeln möchten. Eine Analyse von Gesundheitsdaten aus den USA zeigt, dass sich in einer Beobachtungsperiode von etwa sieben Jahren bis 2020 die Zahl der Brustamputationen bei den zwölf bis 17 Jahre alten Mädchen verdreizehnfachte. Ende des Jahres schlugen in der Schweiz Kinderärzte Alarm wegen der zunehmenden Brustamputationen unter jungen Frauen. Besorgt sind sie vor allem, dass schon im Alter von zehn bis 14 Jahren Fälle von Brustamputationen dokumentiert sind. Wichtig zu wissen ist außerdem, dass kein geringer Teil der Menschen, die geschlechtsangleichende Operationen anstreben, sich als „genderfluid“ oder „non-binär“ sieht, mithin im weiteren Leben mit Schwankungen in Bezug auf die Geschlechtswahl oder die Vorlieben in puncto Ausformung der Geschlechtsorgane zu rechnen ist.
„Es hat alles nur schlimmer gemacht“
Doch die Euphorie darüber, körperliche Attribute mit chirurgischer Unterstützung nach Gusto frei wählen zu können, macht immer häufiger auch einer Ernüchterung Platz. Laut einer aktuellen Befragung, veröffentlicht in der Fachzeitschrift BMC Public Health, erhöhen diese Operationen die Zufriedenheit innerhalb der Transgender-Community keineswegs. 1,1 Prozent sind demnach äußerst zufrieden, 17,2 Prozent zufrieden, 30,1 Prozent nur leidlich zufrieden, 7,5 Prozent neutral; der Rest von mehr als 40 Prozent ist jedoch unzufrieden bis zutiefst enttäuscht.
Voriges Jahr machte in England eine Analyse von Forschern der Universität Florida in Gainsville Schlagzeilen. Sie beziffert die Rate der Schmerzen nach solchen Operationen auf über 80 Prozent. Weit mehr als die Hälfte (57 Prozent) sollen dabei die Schmerzen beim Sexualverkehr ausmachen. Nahezu ein Drittel der Operierten konnte den Urin nicht halten, ebenso viele spürten ständig den imperativen Drang, Wasser lassen zu müssen.
Immer öfter klagen Leidtragende an und bemängeln dabei, dass man sie nicht hinreichend über all das aufgeklärt habe. Immer mehr internationale Medien leihen ihnen ein Ohr. „NHS trans surgery damaged my body for ever – it’s not safe“, titelt etwa die Times, und lässt eine Betroffene den Nationalen Gesundheitsdienst in Großbritannien (NHS) als Verantwortlichen anprangern.
Doch auch deutsche Medien nehmen sich hie und da des Themas an: „Es hat alles nur schlimmer gemacht“, zitiert etwa der Berliner Tagesspiegel ein Opfer der Geschlechtsangleichung. Ein Blogbeitrag stellt schonungslos die Erfahrungen einer Frau mit transsexuellem Hintergrund vor, deren „Traum von der Neovagina zum Albtraum“ wurde. Sie sei zwar nun eine Frau, doch ihre Neovagina entspreche so gar nicht ihren Erwartungen, erst recht nicht das Sexleben damit.
Die Bloggerin ergänzt dazu: „Die Realität sieht nämlich so aus, dass 99 Prozent aller Frauen mit transsexuellem Hintergrund, die in Deutschland operiert wurden, nicht mit ihrer Neovagina zufrieden sind, auch wenn viele in der Öffentlichkeit das Gegenteil behaupten. Und es ist schon fies, wenn man zig Korrektur-OPs über sich ergehen lassen muss, um ein halbwegs gutes Ergebnis zu bekommen, dazu kommt … irgendwann ist kein Material mehr da zum Korrigieren.“ Und weiter: „Ja … meine Worte sind hart, aber … ich schreibe hier die Realität und manche versaute GaOP [Geschlechtsangleichende OP, Anm. d. Red.] bezeichne ich als Genitalverstümmelung. Ich kenne genug Frauen, die völlig fertig sind mit den Nerven.“ Wer mit den Strukturen des Beckenbodens vertraut ist, den überrascht das nicht. Es grenzt vielmehr an Hybris, mit den derzeit zur Verfügung stehenden Verfahren schadlos an den Genitalien herummanipulieren zu wollen.
Nachteile einer neu konstruierten Scheide
Genitale „Bottom“-Operationen von männlich zu weiblich entkernen den Penis, stülpen die Penishaut um und kleiden damit jene Aushöhlung aus, die zuvor unmittelbar vor dem Anus in den Damm des Beckenbodens gebohrt wurde. Die Prozedur nennt sich „Penile Inversion“. Hinzu kommt der Versuch, aus der zurechtgeschnittenen Peniseichel so etwas wie eine „Neoklitoris“ zu konstruieren. Schließlich muss noch ein Ausgang für die gekappte Harnröhre angelegt werden. Die Penishaut reicht mitunter nicht aus, um der künstlichen Vagina ausreichende Tiefe zu verleihen. Dann nutzen die Chirurgen Spenderhaut vom Hodensack oder anderen Körperregionen und stücken an, um die adäquate Länge zu gewährleisten. Dennoch liest man häufig über Klagen, die neue Scheide sei nicht lang und nicht weit genug. Weitere Ersatzmaterialien – vor allem für jene, die eine Neovagina wünschen, jedoch ihren Penis behalten wollen – bietet als schlauchförmiges Organ der Dickdarm.
Für Pannen macht das Medizinsystem die Betroffenen selbst verantwortlich. Wessen Neovagina wehtut oder nicht lang und weit genug ist, der/die hat – so lautet der Vorwurf – vermutlich nicht richtig, nicht oft genug, nicht lang genug „bougiert“. So nennt man das regelmäßige Aufdehnen des neuen Organs mit penisähnlichen Stäben, damit das Konstrukt nicht zusammenschnurrt. Denn dazu tendiert eine Neovagina, da sie dem kraftvollen Muskelschlauch einer natürlichen Scheide nie gleichkommt. Betroffene selbst nehmen kein Blatt vor den Mund. In einem ihrer Foren aus Österreich heißt es: „Ich habe bei mir auch bemerkt, dass es einen Riesenunterschied bei der Tiefe und auch beim Einführen macht, ob ich auf der Toilette war und mich entleert habe oder nicht. Na logisch! Unsere Vagina ist kein Muskel, und die älteren Organe haben nun mal Hausrecht! Da muss man einfach kompromissbereit sein! Wenn der Darm voll ist, drückt er natürlich auf unsere Neovagina.“
Weitere Nachteile einer neu konstruierten Scheide betreffen das natürliche Feuchtwerden bei Erregung, die Lubrikation. Im weiblichen Körper sind zahlreiche kleine und größere Drüsen, die in den Scheidenvorhof münden, eigens dafür da. Die gewendete Penisaußenhaut kann das erst mal nicht. Oder es verhält sich umgekehrt, wenn etwa eine Scheide aus Dickdarm eher zu viel Sekret absondert und unangenehm riecht. Im O-Ton der Betroffenen liest sich das so: „Ich mag es nicht, wenn immer wieder gesagt wird, wie toll denn alles sei und wie problemlos. Das sagen sehr viele, egal wer sie operiert hat. Meiner Meinung nach ist das eben nicht wahr. Es ist keine Biovagina, und eine Neovagina braucht eben viel mehr Pflege als eine natürliche, und ich will, dass das die Menschen wissen. Das sagt dir nur kein Arzt vorher.“
Bakterien einer Neovagina
Der Selbsthilfeverein TransX – Verein für Transgender Personen räumt ehrlich ein, dass in circa 30 Prozent eine Nachoperation notwendig ist, sei es, um das kosmetische Ergebnis zu verbessern oder Komplikationen zu behandeln. Der Harnstrahl kann nach der Operation nicht dirigiert werden, er zielt in falsche Richtungen oder ist gar „gießkannenartig“. Das bessere sich zwar, aber ganz gerade werde er selten.
Transfrauen klagen zudem darüber, es wüchsen Haare aus der ehemaligen, umgestülpten Penishaut ins Scheideninnere. Zwar werden verschiedene (teure) Haarentfernungs- oder Epilationsverfahren dagegen vor der Operation in Stellung gebracht. Allerdings garantieren sie nicht, das Haare aufhören zu sprießen oder Haarbälge sich entzünden. Die vermehrte Infektanfälligkeit und der Geruch verwundern nicht, denn die Komposition der Bakterien einer Neovagina, ihr Mikrobiom, ist ungesund und ähnlich pathologisch wie die einer kranken Naturscheide. Vor allem jüngere Menschen mit Transitionswünschen sollten wissen, dass Nebenwirkungen umso öfter vorkommen, je früher im Leben solche Eingriffe vorgenommen werden.
Ein Phänomen, das ebenfalls selten erwähnt wird, ist der Phantomschmerz. Menschen, denen eine Gliedmaße nach einem Unfall entfernt wurde, empfinden mitunter noch Schmerzen in diesem Bein oder Arm, so als wäre der Körperteil noch vorhanden. Derartige Phantomgefühle kommen nicht nur nach Brust-, sondern auch nach Penisamputationen vor. Manche der vom Mann-zur-Frau-Transformierten berichten, wenn sie aufwachten, hätten sie das Gefühl, ihr Glied sei noch immer vorhanden.
Frauen haben viel zu verlieren
Weit komplikationsträchtiger ist der Weg weg vom weiblichen Körper. Frauen haben viel zu verlieren. Sinnlichkeit und Sensibilität der weiblichen Urogenitalregion übertreffen die der männlichen um Größenordnungen: Die erogene Beckenbodenzone einer Frau ist unerreicht dicht mit Antennen bestückt, die für sexuelle Erregung empfänglich sind. Genital- oder Wollustkörperchen, die auf Berührung und gleitenden Druck reagieren, plus weitere vibrationsempfindliche Sensoren verdichten sich an der Klitorisspitze zu rund 8000. Sie liegen dort weit enger beieinander als die der Peniseichel. Das verschafft einer Frau im Vergleich zum Mann eine fünfzigfach höhere Sensibilität in einem ihrer zentralen Lustzentren.
Rund 10.000 Nervenfasern stehen für den Transport der klitoralen Hochgefühle zur Verfügung. Allein der Neuronenstrang, der die erregenden Botschaften von dort weiterleitet, damit sie ins Gehirn gelangen, ist etwa drei- bis viermal dicker als das entsprechende Nervenbündel beim Mann. Die Unversehrtheit dieser einzigartigen weiblichen Lustquelle lässt sich bei der Umwandlung zum Transmann nicht garantieren.
Das Schicksal ihrer Klitoris sollte jede transitionswillige Frau interessieren. Sie wird gehäutet – das meint „Deepithelialisierung“ –, danach unten am Ansatz des neu geschaffenen Phallus verborgen. In den Fachartikeln steht dafür der Begriff „burial“ oder Beerdigung. Eine „buried clitoris“ meint in der Medizin eigentlich eine Pathologie, einen krankhaften Zustand. Es gibt Bindegewebserkrankungen wie den Lichen sclerosus, die im schlimmsten Fall die Klitoris aufgrund von Verklebungen der Vorhäute begraben. Mitunter muss man sie operativ wieder befreien, denn es ist ein Zustand, der Lust verhindert.
Illustration: StockTreck Images
Deshalb verwundert es auch nicht, wenn nach Transgenderoperationen in einer Studie, veröffentlicht in der britischen Fachzeitschrift Sexual Medicine, die Befragten so antworten: „Das erotische Gefühl ist geringer als vor der Operation. Mir war nicht klar, dass meine Klitoris nach der Operation verborgen sein würde, was es weit schwieriger macht, sie zu stimulieren.“ Das Fazit der Studie klingt nüchtern, ist aber beunruhigend: Transmänner sollten darüber informiert werden, dass sie wahrscheinlich mit verminderter Empfindungsfähigkeit ihres Neophallus rechnen müssen.
Das sind nicht die einzigen Nachteile. Die Formung eines neuen Penis, die Phalloplastie, verlangt es zunächst, Material von einer anderen Körperstelle zu entnehmen, etwa vom Unterarm, vom Bein oder Rücken. Das hinterlässt bekanntermaßen Defekte, Narben und Schwachstellen. Das neue Stück ist beim Anheilen gefährdet. Die Komplikationsrate zum Beispiel für Durchblutungsstörungen durch Blutgerinnselbildung liegt bei einem Fünftel bis einem Viertel nach den gängigen Penisersatzverfahren. Infolge solch einer Durchblutungsstörung kann die gesamte Neukonstruktion auch komplett absterben. Danach muss eine andere Körperstelle als Spender fungieren.
Zur Versteifung des Gliedes dient eine Penisprothese im neuen Organ, eine Hülle aus synthetischem Material. Sie wird per Hand über eine Pumpe befüllt, die im Hodensack versteckt wird, der ebenfalls neu geschaffen wurde, zum Beispiel aus den ehemaligen Vulva- oder Schamlippen. Zu diesem Zweck muss zusätzlich im engen Spalt zwischen Harnblase und Beckenring ein Reservoir mit wässriger Kochsalzlösung Platz finden. Über die Pumpe im Hodensack lässt sich nun Flüssigkeit von dort in den Schwellkörper pumpen und wieder ablassen. Das sorgt für Erektion und Erschlaffung im Kunstpenis.
Resultate der Angleichungsoperationen
Manche Studien beziffern die Komplikationsraten für Penisprothesen mit Schwellkörpern auf mehr als ein Drittel (36,2 Prozent). Mit Problemen beim Pumpen muss fast die Hälfte (45,2 Prozent) der Operierten rechnen. Das sind Raten, die in jeder anderen medizinischen Disziplin sofort massive Kritik hervorrufen würden – verbunden mit der Forderung zu rückhaltloser Aufklärung.
Die größte Herausforderung liegt allerdings darin, den Transmännern das Wasserlassen im Stehen zu ermöglichen – wie richtige Männer im Stehen pinkeln zu können, ist offenbar ein häufig geäußerter Wunsch. Die männliche Harnröhre ist jedoch rund dreimal länger als die weibliche. Es muss angestückt werden, in bis zu drei Vierteln der Eingriffe sind Nachbesserungen notwendig. Wer dieses hohe Risiko vermeiden will, geht den Kompromiss ein, den Ausgang der Harnröhre an gewohnter Stelle zu belassen. In diesem Fall verlässt der Urin direkt unter dem Ansatz des neu geschaffenen Penisschafts den Körper, wobei er sich nicht immer als Strahl fokussieren lässt.
Wer also den Schritt zu geschlechtsangleichenden Operationen erwägt, hat zumindest das Recht zu wissen, in was es einzuwilligen gilt und wie hoch die Verluste sein könnten. Die Resultate der Angleichungsoperationen bekräftigen gleichsam ungewollt, wie sehr „Sex matters“. Zwei Worte genügen der englischen Sprache, um uns zu sagen, dass und welcher Tribut verlangt wird, wenn man den Körper zur Disposition stellt. Eine erfüllte Sexualität hängt sicherlich von vielen Faktoren ab, intakte Organe und Nerven zählen definitiv dazu.
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